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Dados Pessoais Pessoa Física Pessoa Juridíca
  Nome
  Profissão / Ramo de atividade
  CPF / CNPJ
  RG / IE
  Endereço nº
  Bairro / cep cep
  Municipio / uf /
  Você quer ser contatado por: Telefone / e-mail / Fax
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  		 /
Obs.: informe o cód. ddd + o nº telefone
 
Dados do Veículo
 
  Marca do veículo
  Modelo do veículo ex.: Uno SX 1.0
  Ano e modelo / portas ex.: 2000/2001 - Portas: 2p 4p
  Veículo 0km ? Sim Não
  Veículo alienado ( financeira ) Sim Não
  Combustivel
  Possui Kit Gás ? Sim Não
  Valor do Kit Gás
 
Equipamentos
 
  Ar refrigerado Sim Não
  Câmbio Automatico Sim Não
  Direção Hidraulica Sim Não
  Banco de couro Sim Não
  Freios ABS Sim Não
  Air Bag Sim Não
 
Dados do Seguro
 
  Esta cotação é para: Seguro Novo / Renovação / Pesquisa de valor
  Se for renovação informe qual
  a seguradora
  Informe o vencimento da apólice ex.: dd/mm/aa
  Informe o bonus da apólice atual
 Se envolveu em algum sinistro
(acidente) nos últimos 12 meses ?		 Sim Não
 Terc. Danos Materiais
 Terc. Danos Pessoais
 APP - Acidentes Pessoais
Passageiros ( morte/ invalidez )
   
Dados do Perfil
 
Condutor principal
 
  Nome condutor principal
  Sexo condutor principal e
  data de nascimento  		 data de nascimento ex.: dd/mm/aa
  estado civil
  Data da primeira habilitação ex.: dd/mm/aa
  Vinculo entre o motorista
  principal e o segurado.?
 O motorista principal utiliza o
 veículo 85% do tempo da semana?		 Sim Não
  O veículo é utilizado para: Lazer / Atividades profissionais /
ir ao trabalho ir à escola / locomoção
  Utiliza o veículo para prestação
  de serviços ou visitar clientes ?		 Sim Não - em caso afirmativo, quantos dias por semana
  Qual a distância da residência /
  trabalho do condutor principal		 obs.: considerar somente ida
   
Condutor eventual
 
  Há condutor eventual que dirija
  o veículo e qual o vinculo ?		 Sim Não           
  Nome condutor eventual
  Data de nascimento do
  condutor eventual		 ex.: dd/mm/aa
  Data da primeira habilitação
  condutor eventual		 ex.: dd/mm/aa
  Há pessoas entre 18 e 25 anos
  que dirigem o veículo ?		 Sim Não
 
Dados sobre a guarda do veículo
 
  Mantém o veículo em garagem
  ou estacionamento fechado na:		 residência / trabalho / escola ou faculdade
  Cep de pernoite do veículo
  ( onde o veículo pernoita )
 ex.: 00000-000
  Possui dispositivo anti-furto Sim Não
  Qual modelo de dispositivo
  anti-furto
       
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